北海道知事 鈴木 直道 様

緊急事態措置協力支援金
(飲食店等)【8月~9月分】誓約書

緊急事態措置協力支援金(飲食店等)【8月~9月分】の申請に当たり、下記のとおり誓約します。

  1. 1.要請期間の全てにおいて、営業時間の短縮及び一定の要件を満たした上で、酒類提供時間の短縮(酒類の提供を終日行わないを含む)、カラオケ設備の提供を行わないなどの取組を実施しました。なお、営業に当たっては、業種別ガイドラインに基づき、施設における感染防止対策の再確認と徹底を行いました。

    【要請期間】
    令和3年8月27日(金)から
    令和3年9月12日(日)まで
    17日間

    遅くとも
    令和3年8月30日(月)から
    令和3年9月12日(日)まで

  2. 2.本支援金は、国の「月次支援金」、道の「北海道大規模施設等協力支援金」と重複して受給できないことを理解し、そのことに同意します。
  3. 3.申請者は、「緊急事態措置協力支援金(飲食店等)」の申請要件等の内容を確認しており、申請書に記載する施設の名称、住所、営業時間の短縮等の取組内容、その他全ての記載事項、提出書類に間違いはありません。
  4. 4.「緊急事態措置協力支援金(飲食店等)」の「Ⅱ 申請要件 5」で定める暴力団排除に関する条項のいずれにも該当しません。
  5. 5.支給要件の審査等に当たり、追加書類の提出を求められた場合、速やかに応じます。また、追加書類を指定した期日までに提出しなかった場合は、不支給として取り扱われることに同意します。
  6. 6.支給要件に該当しない事実や不正が発覚した場合、申請内容に虚偽があることが判明した場合には、支援金の全額返還に応じるとともに、加算金の請求があった場合も応じることに同意します。また、道が事業者名を公表することに同意します。
  7. 7.申請書に記載された売上高を証する書類を5年間保存するとともに、道から、申請内容等について検査・報告・証拠書類提出の求めがあった場合は、これに応じます。
  8. 8.営業時間短縮等の要請に応じた施設名(屋号)及び所在地を道が公表する場合があることに同意します。
  9. 9.申請書類に記載された情報は、公的機関(税務当局、警察署、保健所、市町村等)の求めに応じて提供することに同意します。
  10. 10.提出した基本情報等が協力支援金の事務のために第三者に提供される場合(申請要件の充足性を判断するために道又は市町村が申請者の基本情報等を第三者に提供する場合を含む。)及び協力支援金の給付等に必要な範囲において申請者の個人情報が第三者から取得される場合(申請要件の充足性を判断するために道又は市町村が申請者の個人情報を第三者から取得する場合を含む。)があることに同意します。
  11. 11.申請者は、知事から給付される協力支援金の受領権限を事務局に委任すること及び事務局が受領した協力支援金を申請書により示された口座へ振り込むことに同意します。なお、これら事項に関して当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

要請期間(8月27日(遅くとも8月30日)~9月12日)の全てにおいて、

同意して申請へ